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傷病手当金不支給通知における審査請求について

ご相談者:30代/女性

お世話になります。
先日、子宮筋腫の手術で入院し、傷病手当金を申請をしましたが、不支給となりました。
理由は3年ほど前に子宮筋腫で手術を行い、その継続傷病と判断された為です。
協会健保に詳しい理由を頼ねたところ、主治医に照会した結果、医師から継続傷病で寛解期間がないとの意見を得たとのことです。
以前、私は主治医より、「前回の手術で全ての筋腫を取り切り一旦完治した。その1年後に、再発したものである。その為、前回と今回の傷病は無関係だ。」の説明を受けていたため、医師に確認しに行くと、やはり、同じ説明をされました。
また、前回の子宮筋腫の後にも病院には子宮筋腫の経過観察と、子宮筋腫とは別の病気のためにかよっていましたが、子宮筋腫は1年間は確実に完治しており、医師もそのことについても同意見です。
医師の話の内容が、協会けんぽから聞いたものと異なり、困惑しています。
再審査を請求するためには、上記の内容を記載した医師の意見書を用意していただく必要はありますでしょうか?
医師は、審査請求すれば照会が来るはずだから、その時にちゃんと説明するからね、とおっしゃいます。
社会保険審査会に聞いたところ、社会保険審査官の判断で医師に照会するかを決めるため、必ずしも照会するかどうかはわからないとのことです。
どうしてよいかわからず困っています。
宜しくお願いします。

30代/女性 | 日付:2015年5月18日(月) 19:17 JST | 閲覧件数: 4,239

審査請求について

坂田 新悟

バジルさま、ご相談ありがとうございます。

同一傷病の場合、いわゆる社会的治癒期間がない場合、
支給制限を受ける(傷病手当金の支給が一回1年6月に限られる)のは仰るとおりです。

協会けんぽが主治医から意見を得たとのことですので、
そちらはおそらく書面で回答しているでしょう。
一般的に、医療機関もその写しを手元に残すでしょうから、
まずは医師にその内容を開示してもらってはいかがでしょうか。
そこでどのような回答をしたか、まずわかりますね。

もし審査請求をする場合ですが、仮に同一傷病ではないという主張をしたとして、
健保はその反論として、主治医から取得した意見を証拠として提出すると思います。
それに疑いの余地がなければ社会保険審査官は特に再照会しないでしょう。
「必ずしも照会するかわからない」というのも正しい回答です。
*念のためですが、社会保険審査会と社会保険審査官は別の組織です

そのため、同一傷病ではない主張をするならば、その立証を請求人側でしなければなりません。
その形は仰るような主治医の意見書という形が良いかと思います。

回答日時:2015年5月19日(火) 09:21 JST

ありがとうございました。
どうにも分からず、困っていましたので大変参考になりました。

| 30代/女性 | コメント投稿日:2015-05-19 |

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坂田 新悟相談件数:13件
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