審査請求の意見書について

坂田 新悟

バジル　さま

再度のご質問ありがとうございます。
まずはっきりさせておきたいのは、次の段階が審査請求であるか、
再審査請求であるか、です。

保険者の決定に不服がありまず行うのは、社会保険審査官による審査請求、
その決定についても不服がある場合に行うのが再審査請求です。

前回の質問で社会保険審査官という言葉が出てくること、
また前回の質問が「審査請求について」とのことですから、
これから行おうとされているのは審査請求であると考えます。

審査請求書を取り寄せられるとわかりますが、「趣旨及び理由」欄というのがあります。
しかしそこは欄の大きさの問題から、到底書ききることができませんので、
私達は別紙で趣旨及び理由を作成することが通常です。
そこに書く理由の証拠資料として主治医等の意見書が必要になるわけです。
その場合、趣旨及び理由欄は「別紙の通り」などとします。

審査請求で追加提出する資料は原則として審査請求の審査資料になりますが、
社会保険審査官の権限で審査資料に含まれない場合があります。
たとえば、あくまで社会保険審査官は請求時点の状態がどうであったかを見るので、
それ以降の状態を記載しても審査資料にしない、という論法はよく使います。

記載内容については情報が限られていますので、一般的なことしかお答えできませんが、
医学的同一性を問うのであれば、医学的な見地から、
どう異なるかを明らかにする必要性があるでしょう。
（健保は少なくとも同一であるとの主張で、その資料は主治医意見書を提出してくるのでしょうから）
それが立証できれば別に簡素でも構いません。

また「今意見書を書かなくても、再審査請求をすればまた審査に回ると思うから、
そうしたら書きますね」と言われたとのことですが、
社会保険審査官は確かに請求者を飛び越えて、
直接医療機関へ診療録開示等の照会を行うことはあります。

しかしそれは前回お答えした通り、必ず行うわけではありませんので、
意見書を書く機会がなく決定が下りることは十分考えられます。
ですから審査請求を行う場合には証拠資料を事前に添付するわけです。

よって、審査請求を行ったとしても
「社会保険審査官が審査する＝そうしたら書く」とはなりません。
その機会が訪れない場合もあり、むしろその可能性の方が大きいとます。

回答日時：2015年5月20日(水) 10:07 JST

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